新平戛洒龙都尾矿库尾矿自流沟局部加高工程 “1·7”一般淹溺事故调查报告v

2023年1月7日10时05分左右，中国有色金属工业昆明勘察设计研究院有限公司的零星工程分包单位云南省玉溪市旭达建筑装饰工程有限公司从业人员在龙都尾矿库尾矿自流沟加高作业过程中发生一起事故，造成1人死亡。新平县应急管理局接到事故报告后，立即向县人民政府、玉溪市应急管理局作了报告，并及时派人赶赴事故单位指导应急处置。1月10日，新平县人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了由县应急局、县公安局、县住房和城乡建设局、县人力资源社会保障局、县总工会、县工业科技和信息化局、新平工业园区管委会、戛洒镇人民政府为成员单位的事故调查组，邀请县纪委县监委派员参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查清了事故经过、事故原因、事故损失和事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题及教训提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、相关单位及工程概况

（一）单位概况

1.中国有色金属工业昆明勘察设计研究院有限公司

中国有色金属工业昆明勘察设计研究院有限公司（以下简称昆勘院），营业执照统一信用代码为915300002165××××××，经济类型为有限责任公司 （非自然人投资或控股的法人独资），注册地址为云南省昆明市东风东路东风巷1号，法定代表人邹××，营业期限2000年9月19日至长期。经营范围：建设工程设计、建设工程施工、建设工程勘察等。建筑业企业资质证书编号为D2530096××，具备矿山工程施工总承包贰级资质，有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为FM 05301032019082600××××××，许可范围为金属与非金属矿山采掘施工作业，有效期至2025年8月25日。

2021年12月，昆勘院就玉溪矿业有限公司、玉溪大红山矿业有限公司共同发包的龙都尾矿库堆坝及库区日常生产维护外包（2022年-2024年中线法堆坝结束）工程，三方签订了建设工程施工合同和外包工程安全生产管理协议，主要业务为尾矿坝堆坝、在线监测设施加高、生产系统值守及库区日常生产维护零星工程。2022年2月，成立昆勘院龙都尾矿库运行管理项目部（以下简称昆勘院项目部），并任命冯××为项目部经理。项目部共32人（含劳务派遣），其中作业人员25人、管理人员7人（项目经理1人、技术人员1人、安全管理3人、设备管理1人、劳资结算1人）。

昆勘院项目部设立了安全生产管理机构，任命3名安全管理人员。建立全员安全生产责任制，明确了各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。昆勘院项目部按照法律法规要求，对从业人员进行安全生产教育和培训，并建立了台账资料。编制了安全技术操作规程和生产安全事故现场处置方案。

2.云南省玉溪市旭达建筑装饰工程有限公司

云南省玉溪市旭达建筑装饰工程有限公司（以下简称旭达公司），营业执照统一信用代码为915304026227××××××，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为云南省玉溪市红塔区春和镇飞井办事处，法定代表人陆文洪，营业期限1995年11月07日至2025年11月06日。经营范围：房屋建筑、房屋维修、室内外装饰等。建筑业企业资质证书编号为D353××××××，具备建筑工程施工总承包贰级等资质，有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为（云）JZ安许证字〔2005〕××××××，许可范围为建筑施工，有效期至2024年03月31日。

2022年6月，旭达公司与昆勘院签订了《大红山龙都尾矿库堆坝及库区日常维护外包（2022年-2024年中线法堆坝结束）工程零星土建分包协议》和《建设工程施工项目安全生产管理协议》，成立大红山项目部，承接尾矿库区零星土建业务。确定李××为分管大红山项目部的公司领导，全面负责项目部安全生产管理工作，任命奚家华为该项目具体负责人。旭达公司针对工程实际制定了安全生产规章制度和操作规程。

（二）事故区域工程概况

事故发生地点位于新平县戛洒镇大田村大水沟的龙都尾矿库尾矿自流沟3#-4#栈桥之间，尾矿自流沟为C20钢筋混凝土结构，沟内断面为宽×深=440mm×1000mm（沟帮厚180mm），沟面设盖板全封闭，该段尾矿沟转弯内角约160°、沟底坡度约4%、尾矿浆流速约5米/秒。为预防漫矿事件发生，昆勘院项目部根据《大红山龙都尾矿库建设工程施工合同》（合同编号yxky-xc-05-<2021>×××）第一项第七条要求对该段长约70m的沟帮进行加高。

2022年12月16日，昆勘院项目部派人进入现场踏勘后，将该段沟帮局部加高零星土建工程按分包协议委托旭达公司施工，并向旭达公司作了安全交底和风险告知。12月18日，旭达公司制定《零星工程尾矿自流沟沟帮局部加高施工方案》，报经昆勘院项目部审批后，组织人力物力实施尾矿自流沟沟帮加高作业。施工期间，昆勘院项目部现场管理人员对作业现场开展检查。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2023年1月6日，旭达公司零星工程联络人员郑××电话通知临时作业人员刘××召集人员去加高尾矿自流沟。

1月7日，刘××带领方××、方×（方××之子）、普×、方××、罗××沿尾矿自流沟到3#-4#栈桥段实施沟帮加高作业。8时到达作业点，刘××安排方××和罗××拌砂灰，刘××、方××、方×、普×撬盖板，撬起掀开28块盖板（总长14米）后，方××、普×先行支砌应加高的两层红砖，刘××、方×随后作粉刷。方××、普×砌好已掀开盖板沟段的红砖后，接着沿尾矿沟逆流方向撬盖板，方××站在沟的下侧撬，普×把盖板掀起放到沟帮上侧。10时5分许，方×听到“噗咚”一声，见方××已坠入沟内，露着一只手往下冲走，立马跳进沟里去施救，只抓到一只手，因沟底滑、水急，方×站不稳没拉住，方××被冲走。普×听到声音也转过身跑过去，与刘××一起把方×从沟里拉了出来。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘××将情况电话告知郑××，并立即组织现场作业人员5人一起沿着尾矿自流沟往下穿过1号隧硐至辣子箐寻找。同时郑××打电话让管线巡视员普××去辣子箐2号隧硐口拦渣网查看，与旭达公司李××等人员相继赶往现场。10时41分，普××发现2号隧硐前隔渣网处尾矿沟内漫尾矿，沟盖板被冲起来2块，有人被冲到这里。随后刘××等人赶到一起把方××救出来，并采取了人工呼吸等急救措施。10时59分，冯××和龙都尾矿库管理部副经理杨××赶到2号隧硐口，并安排普××拨打120。经戛洒卫生院医生赶到现场实施抢救，于11时30分抢救无效宣布临床死亡。

玉溪大红山矿业有限公司安全管理部门负责人林××于10时33分接到事故报告，向公司总经理杨×等领导作了报告，于11时13分向新平县应急管理局报告发生了事故并持续报告了救援工作进展情况。

（三）事故应急处置评估情况

经事故应急处置评估组按照相关规定对事故应急处置情况进行评估，认为本起事故涉及的各单位在应急处置方面，均能按照国家、行业及地方应急处置要求开展相关工作。昆勘院、旭达公司及时启动生产安全事故应急预案，现场施救组织得当，施救人员、运输车辆能及时到位。同时，抢救过程中能保护现场，及时如实上报事故情况。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，造成直接经济损失98.82万元（不含罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）旭达公司当班人员作业时没有防护措施，作业人员没有配备安全绳、安全带等个人装备，尾矿自流沟作业段没有设置防护板、拦渣筛等防护设施。

（2）作业人员方××缺乏必要的安全常识，踩在地面易滑动的砖块上实施尾矿沟盖板拆除作业，滑倒坠入沟内被淹溺冲至的辣子箐拦渣筛处（距离坠入点约2200米）死亡。

2.间接原因

（1）现场作业人员安全意识淡薄，没有联保互保意识，对作业现场存在安全隐患仍盲目作业。

（2）旭达公司安全教育培训管理不到位，项目部负责人未经安全生产知识和管理能力考试合格上岗，对作业人员未进行安全教育培训，作业人员不具备必要的安全知识和技能。

（3）旭达公司对临时用工管理、施工、安全保障不到位，对存在高风险的施工项目未进行安全技术交底，高风险作业场所无安全防护措施、无专人管理、无安全警示。

（二）事故类别和等级

经调查分析，认定本起事故为淹溺一般事故。

（三）事故性质

经调查分析，认定本起事故性质为生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.云南省玉溪市旭达建筑装饰工程有限公司安全教育培训管理不到位，对临时用工管理、施工、安全保障不到位，对存在高风险的施工项目未进行安全技术交底，高风险作业场所无安全防护措施、无专人管理、无安全警示。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十四条第一款、第四十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.陆××，旭达公司法定代表人，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产法定职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，致使该公司对临时用工管理不到位、教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

2.李××，旭达公司大红山片区分管领导，全面负责大红山片区安全生产管理工作。未认真履行安全生产法定职责，组织本单位安全生产教育和培训工作不力，督促、检查本单位安全生产状况不力，及时排查生产安全事故隐患工作不力，对安全生产经营情况经常性检查力度不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，对本起事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款，并责成旭达公司对其作出调整岗位的处理。

3.奚××，旭达公司大红山项目部负责人，全面负责项目部安全生产管理工作。未经安全生产知识和管理能力考试合格上岗，及时排查生产安全事故隐患工作不力，对安全生产经营情况经常性检查力度不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对本起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款，并责成旭达公司对其作出调整岗位的处理。

（三）建议事故单位内部处理的人员

1.郑××，旭达公司项目部临时用工、零星工程联络人员，现场作业人员。未严格落实岗位安全责任，未严格遵守本单位的安全技术操作规程，安全生产技能和事故预防能力不足，对本起事故的发生负有现场管理责任。建议责成旭达公司依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定和有关规章制度给予处分。

2.刘××，旭达公司项目部临时用工召集人、现场作业人员。安全意识淡薄，没有联保互保意识，对作业现场存在安全隐患而盲目作业，对本起事故的发生负有现场直接管理责任。建议责成旭达公司依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定和有关规章制度给予处分。

（四）建议不再追究责任的人员

方××，旭达公司项目部临时用工，现场作业人员。缺乏必要的安全常识，作业时没有防护措施，没有配戴安全绳、安全带等个人装备，踩在地面易滑动的砖块上实施尾矿沟盖板拆除作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

六、事故防范和整改措施

（一）事故主要教训

事故的发生暴露出旭达公司安全发展理念树得不牢、安全风险漏管失控、安全教育培训缺失、安全管理和隐患治理工作不到位，事故防范失守。

以案为鉴，旭达公司、昆勘院及其项目部要认真分析事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，引以为戒。

（二）事故防范和整改措施建议

1.旭达公司要加强企业安全生产主体责任制落实。主要负责人务必依法认真履职，强化大红山项目部安全管理责任力度，加大对全员安全生产责任制落实情况的考核，保证全员安全生产责任制落实到位。

2.旭达公司必须加强安全教育培训管理。加强从业人员的安全生产教育和培训工作，从严教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；安全教育培训要有针对性，保证所有人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。进一步加强对从业人员应急技能培训和演练，掌握风险防范技能和事故应急措施，增强事故预防和应急处理能力。严格安全生产管理人员及特种作业人员的培训取证工作。

3.加强现场作业安全管理。严格落实各项规章制度和安全操作规程，组织开展全覆盖的“打非治违”和安全生产大检查，立足“从根本上消除隐患、从根本上解决问题”，全面彻底地排查治理事故隐患。特别要加强零星项目管理，紧盯“小、散、碎、末”工程项目，严格高风险作业审批管理，彻底消除“盲区、死角、分散、边缘”安全失管漏管隐患。

4.昆勘院及其项目部要进一步加强对龙都尾矿库尾矿施工现场全面进行隐患排查，强化对分包单位的安全管理，对存在的问题和隐患制定切实有效的整改方案，及时消除事故隐患，确保安全生产。